COFNIĘCIE ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

Miejscowość i data: ____________________________________

Adresat:
ŻĄDZA CZYNÓW MARIUSZ NICEWICZ
Kuzie 53, 18-416 Kuzie
e-mail: biuro@czyn.eu

Imię i nazwisko: ________________________________________
E-mail konta: ___________________________________________
Telefon (opcjonalnie): __________________________________

Cofam zgodę na dalsze wykorzystywanie i publikowanie mojego
wizerunku w odniesieniu do następującego wydarzenia lub materiału:

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Link do publikacji lub opis miejsca, w którym materiał jest widoczny:

__________________________________________________________
__________________________________________________________

Proszę o potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia na wskazany wyżej
adres e-mail. Rozumiem, że cofnięcie zgody działa na przyszłość
i nie wpływa na zgodność z prawem wykorzystania dokonanego przed
jej cofnięciem.

Podpis (tylko przy wersji papierowej): ____________________

Wzór jest pomocniczy. Skuteczne zgłoszenie można również przesłać
bez tego formularza na biuro@czyn.eu, podając dane pozwalające
zidentyfikować osobę, wydarzenie i materiał.